Medical umfjöllun
Grunnþáttur starfsmanna bóta tryggingar er læknisfræðileg umfjöllun.
Þessi umfjöllun gildir um öll lækniskostnað . Það felur í sér gjöld fyrir læknaráðgjöf, sjúkrahúsþjónustu, hjúkrun, lyfjagjöf, læknisfræðilegar greiningartruflanir, lyfjameðferð og varanlegar lækningatæki (eins og hækjur og stólstólar). Læknisvottun er yfirleitt ótakmarkaður án frádráttar eða copays. Ávinningur er veittur þar til starfsmaðurinn hefur að fullu náð sér frá meiðslum. Í mörgum ríkjum eru veitendur endurgreiddir fyrir læknisþjónustu á grundvelli gjaldskráningar. Í áætluninni er sýnt hvaða þjónustuveitandi mun fá fyrir hverja tegund af meðferð.
Stýrður umönnun
Flest ríki leyfa atvinnurekendum eða starfsmönnum sínum bætur til vátryggjenda til að veita bætur samkvæmt umsjónaráætlun. Nokkur ríki krefjast þess að vátryggingafélög bjóða vinnuveitendum slíka áætlun. Stýrðir umönnunaráætlanir eru mjög mismunandi, en flestir fela í sér eina eða fleiri af eftirfarandi eiginleikum:
- Provider Network Hópur lækna og annarra heilbrigðisstarfsmanna sem hafa samið við vátryggjanda eða vinnuveitanda til að veita læknisþjónustu á afslátt. Þjónustuveitendur eru (eða eiga að vera) hæfir starfsnámi.
- Nýtingarstjórnun Aðferð sem er ætlað að tryggja að tegund læknishjálpar sem starfsmenn fái er nauðsynlegt, viðeigandi og hagkvæmasta. Margir áætlanir sem fela í sér UR krefjast þess að þjónustuveitendur fái fyrirframgreiðslur áður en þeir fara fram ákveðnar lækningar.
- Pharmacy Benefit Manager Umsjónarmaður lyfseðilsskyldra lyfja sem ætlað er að stjórna kostnaði. A PBM samninga við apótek og lyfjafyrirtæki til að fá afslátt.
- Sjúkratryggingastjórnun Fylgjast með umönnun til að tryggja að slasaðir starfsmenn fái viðeigandi meðferð svo að þeir geti farið aftur í vinnuna eins fljótt og auðið er.
Sum ríki stjórna skipulagðri umönnunaráætlun, en aðrir gera það ekki. Þegar reglur gilda skulu áætlanir sem notuð eru af vátryggjendum eða vinnuveitendum uppfylla kröfur ríkisins. Til dæmis geta ríkislög krafist þess að öll umsjónaráætlun um meðferð feli í sér leiðbeiningar um meðferð, nýtingu endurskoðunar og umönnunarstjórnun.
Sum ríki krefjast þess að slasaðir starfsmenn fái meðferð frá þjónustuveitendum innan símkerfisins, ef vinnuveitandinn hefur stofnað umsjónaráætlun. Önnur ríki leyfa starfsmönnum að leita að meðferð frá þjónustuveitendum utan kerfisins.
Fötlun
Örorkubætur eru ætlaðar til að skipta um laun sem starfsmaður missir á þeim tíma sem hann eða hún er fatlaðir vegna vinnuslysa. Starfsmaðurinn fær aðeins hluta af týndum launum, ekki fullt magn.
Tegundir fötlunar
Fötlun er flokkuð í fjóra flokka:
- Tímabundið Samtals Starfsmaðurinn er algjörlega fatlaðir af meiðslum og er ekki hægt að vinna yfirleitt. Örorka er skammtíma. Til dæmis skaðar starfsmaður hennar aftur og getur ekki unnið í sex vikur. Hún skilar sér að fullu eftir sex vikna fötlun.
- Tímabundin hlutdeild Starfsmaðurinn er aðeins að hluta til óvirkur af meiðslum. Örorka er skammtíma. Til dæmis brýtur starfsmaður handlegg hans í vinnuna. Starfsmaðurinn getur unnið í hlutastarfi eða stundað vinnu á lægra stigi meðan handlegg hans læknar.
- Varanleg heildarmaður Vinnumaður er ófær um að vinna sér inn tekjutekjur vegna þess að hann gerði það verk sem hann eða hún gerði þegar meiðslan átti sér stað.
- Varanlegur hluti Vinnuhæfni starfsmanns til að vinna sér inn tekjur er að hluta til skert vegna varanlegrar meiðslis, svo sem heyrnarskerðingar.
Fötlun greiðslur
Sá upphæð sem starfsmaður fær í örorkubætur fer eftir eðli fötlunarinnar. Flestir fötlunar eru tímabundnar. Tímabundin fötlunarhjálp er yfirleitt háð biðtíma (oft sjö daga). Engin ávinningur er veitt nema örorkan nær lengra en biðtíminn.
Tímabundin heildartekjur vegna tímabundinna aldraða eru venjulega byggðar á hlutfalli (td 66 2/3%) starfsmanna meðaltali vikulega laun (laun starfsmanns fyrir meiðsluna). Til dæmis er starfsmaður sem venjulega fær $ 1.000 á viku slökkt í tvo mánuði með brotinn fótlegg. Hann fær $ 667 í hverri viku í átta vikna tímabilið.
Tímabundið hlutdeild Fyrir tímabundna hluta örorku fær starfsmaður almennt minni laun (fyrir það verk sem hann eða hún getur framkvæmt) ásamt prósentu af mismuninum á venjulegum laun starfsmanns og minni laun. Til dæmis skaðar starfsmaður fætinum hans. Hann getur ekki framkvæmt venjulegt starf sitt, sem krefst þess að standa. Hann fær venjulega $ 1.000 á viku. Hann framkvæmir ritvinnu í tvo mánuði meðan fótinn læknar. Það verk greiðir aðeins $ 500 á viku. Munurinn á eðlilegum launum og núverandi launum hans er $ 500 á viku. Á tveggja mánaða fötluninni fær hann $ 500 auk $ 333 (66 2/3% af $ 500) eða $ 833 á viku.
Varanleg heildarmaður Starfsmaður getur átt rétt á föstu fötlun ef hann eða hún er ófær um að vinna vegna vinnuskaða sem ekki er hægt að lækna. Starfsmaðurinn er yfirleitt skylt að skila skýrslu læknis til vátryggingafélagsins. Kröfuhafar félagsins endurskoða skýrsluna og ákveða hvort launþegi sé hæfur til bóta. Aðferðin sem bætur eru reiknuð frá eru mismunandi frá ríki til ríkis. Í sumum ríkjum getur starfsmaður fengið greiðslur fyrir það sem eftir er af lífi sínu.
Varanleg hlutdeild Í sumum ríkjum er varanleg hlutdeildarskort skipt í tvo flokka: áætlun og ekki áætlun. Áætlun vegna meiðslna felur í sér tiltekna líkamshluta eins og fingur, hönd eða augu. Starfsmaður sem varanlega skaðar líkamshluta sem skráð er í áætluninni er gjaldgengur fyrir tiltekinn fjölda vikna fötlunarbætur. Til dæmis getur starfsmaður sem missir fingri fengið 45 vikna örorkubóta (miðað við 66 2/3 af meðalviku launa).
Ef starfsmaður hefur orðið fyrir varanlegum hluta meiðslum sem ekki eru skráðir á áætlun, eru örorkubætur hans reiknaðar samkvæmt landslögum. Það fer eftir ríkinu að ávinningur megi byggjast á umfangi virðisrýrnunar starfsmanns, tap á tekjumöguleika, tap á launum eða öðrum þáttum.
Endurhæfing
Flest ríki veita einhvers konar starfsendurhæfingu til starfsmanna sem geta ekki snúið aftur til fyrri starfs síns vegna vinnuskaða. Sumir veita einnig sálfræðilega endurhæfingu ef starfsmaður hefur orðið fyrir vinnutengdum meiðslum.
Death
Ef einhver starfsmaður lætur af störfum vegna vinnutengdra meiðslna, er greiddur lífeyri til maka maka, minniháttar barna og annarra einstaklinga. Burðargjöld eru einnig þakin.